Nieuwe technieken brengen aan het licht dat gezondheidsverschillen al in de vroege zwangerschap ontstaan. Wat betekent dat voor de zorg?
Voor Vrij Nederland werk ik aan een serie artikelen over ongelijkheid die in de allereerste levensfase ontstaat. Mijn eerste stuk gaat over gezondheidsverschillen tussen embryo’s. In het Erasmus MC wordt onderzoek gedaan met een combinatie van 3d-echografie en VR-technologie, waarmee veel meer bekend is geworden over de gezondheid van embryo’s van nog maar een paar weken oud. Dat heeft grote gevolgen voor de manier waarop we onze zorg inrichten. De meeste vrouwen komen nu pas rond 10 weken zwangerschap bij de verloskundige, terwijl zelfs de periode vóór de conceptie al belangrijk blijkt te zijn voor de gezondheid van het nog niet verwerkte kind. In die periode moet de zorg al beginnen, want hier wordt de basis gelegd voor het latere leven. En, zoals hoogleraar verloskunde Eric Steegers zegt in het stuk, ‘volksgezondheid begint in de baarmoeder’.
Dit artikel verscheen in juni 2022 in Vrij Nederland. Het werd mede mogelijk gemaakt door het Steunfonds Freelance Journalisten. Hieronder lees je het hele stuk.
Steun mijn werk!
Onafhankelijke journalistiek heeft zijn prijs. Wil je mijn werk steunen? Dan kun je via de knop hieronder een kleine donatie doen. Je donatie komt vrijwel volledig bij mij persoonlijk terecht. Dank!
Volksgezondheid begint in de baarmoeder
Gezondheidsverschillen ontstaan al in de allereerste fase van het leven. Willen we de gezondheidsongelijkheid in Nederland aanpakken – en de coronapandemie heeft laten zien dat dat nodig is – dan moeten we ons ook richten op de periode rond het ontstaan van leven.
Midden in de onderzoekskamer zweeft een embryo van ruim zeven weken oud. Het hoofdje is al te onderscheiden, net als een relatief dikke navelstreng en de eerste stompe aanzet van armpjes en beentjes. Rondom het embryo is een vlies te zien, alsof je een kijkje neemt binnenin een opgeblazen ballon. Het hologram is een vierkante meter groot, maar het embryo zit op het moment van de echo diep in de buik van de moeder verstopt. Het vruchtje is niet groter dan een flinke bosbes.
Gynaecoloog en onderzoeker Melek Rousian zet haar Virtual Reality-bril af. Zonder die bril is het hologram dat in 3D verscheen weer een platte afbeelding op een scherm. ‘We hebben heel lang gedacht dat alle embryo’s in de eerste fase van de zwangerschap even snel groeien,’ vertelt Rousian. ‘Pas na tien weken – als de placenta gaat werken – zou je de gevolgen van bijvoorbeeld leefstijl kunnen gaan terugzien in de groei. Maar dat blijkt dus helemaal niet zo te zijn. We kunnen nu, dankzij nieuwe technologieën, veel gedetailleerder kijken naar de prille zwangerschap, en zo hebben we ontdekt dat er al in de allereerste weken na de conceptie duidelijke verschillen ontstaan.’
Rousian staat samen met informaticus Anton Koning in een kamertje op de 29ste verdieping van het Erasmus MC in Rotterdam. De ruimte wordt voor de helft in beslag genomen door de zogenaamde I-Wall: een kamerbreed scherm, waarachter een projector zoemt. In alle vier de hoeken van het scherm hangt een camera die de bril van de onderzoeker volgt, waardoor zij de hologrammen van verschillende kanten kan bekijken. Koning ontwikkelde de software voor de I-Wall en is als onderzoeker ook medeverantwoordelijk voor alle projecten die ermee worden uitgevoerd. Het grote voordeel van deze onderzoeksmethode is dat 3D-echo’s hiermee daadwerkelijk in drie dimensies bestudeerd kunnen worden.
Rousian plaatst een meetpunt bij de kruin en een meetpunt bij het staartbeen, om te laten zien hoe een embryo tijdens een reguliere echo wordt gemeten. De afstand tussen die twee punten wordt de Crown Rump Length genoemd. Het is een belangrijke waarde, want de lengtegroei geeft inzicht in hoe het met een embryo gaat. ‘Maar’, zegt Rousian, ‘lengte is niet de enige indicatie van groei. Als de lengte klein is, hoe staat het dan verder met dat embryo? Voor het eerst kijken we met deze technieken ook naar het volume; we hebben bijvoorbeeld software ontwikkeld om de inhoud van het hoofd te kunnen meten. En we doen veel onderzoek naar de morfologie: de vorm, de rijpheid en de ontwikkeling van een embryo.’
Het onderzoek dat in het Erasmus MC gedaan wordt, is uniek: nog nergens anders wordt de combinatie van 3D-echografie met VR-technologie toegepast op de vroege zwangerschap. Dat levert betoverende beelden op, en kennis die essentieel is voor iedere individuele vrouw en baby. Maar het geeft ook belangrijke informatie over gezondheidsverschillen in de samenleving: welke factoren bepalen of een kind al tijdens de zwangerschap een achterstand oploopt, die misschien wel een leven lang blijft doorwerken?
De allereerste weken
Voor het onderzoek met de I-Wall – die ‘I’ staat voor het Engelse eye, maar ook voor immersion en innovation – gebruiken Rousian en haar collega’s gegevens uit de Rotterdam Periconceptional Cohort, ook wel de Predict Studie genoemd. In dat onderzoek wordt de vroege zwangerschap van meer dan drieduizend patiënten van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie gevolgd tijdens de ‘periconceptieperiode’, van de drie maanden vóór de zwangerschap tot en met de eerste drie maanden na de conceptie. In de eerste weken van de zwangerschap worden heel gedetailleerde metingen gedaan, juist omdat steeds duidelijker is geworden hoe vormend die allereerste weken zijn. Hier wordt immers alles aangelegd. In de latere trimesters draait het voornamelijk nog om rijping en groei.
Anton Koning selecteert een volgende 3D-echo, en even later verschijnt er opnieuw een hologram van een embryo in de onderzoekskamer. ‘Dit embryo is acht weken oud,’ zegt Koning. ‘We zitten nu dus een week verder in de zwangerschap.’
Rousian wijst met een laserlampje naar de plek waar op de vorige echo nog uitstulpingen aan het lichaam zaten. ‘Kijk, zie je de vingertjes? In een week tijd zijn de handjes gevormd, en de voetjes trouwens ook.’ Ze beweegt door het hoofdje heen. ‘Hier zijn de hersenen in aanleg nu te zien. Wat een verschil hè, in zo’n korte tijd.’
93 gram lichter
In de eerste weken van de zwangerschap wordt de basis van een nieuw leven gelegd, de celdeling gaat in een heel hoog tempo. Dat betekent dat een embryo in die periode heel kwetsbaar is voor allerlei invloeden, uiteenlopend van het dieet van de moeder tot zoiets als luchtvervuiling. Tegelijkertijd weten vrouwen soms nog niet dat ze zwanger zijn, en zijn artsen en verloskundigen in deze periode vaak nog niet betrokken.
Een van de ‘hardste’ onderzoeksresultaten die tot nu toe uit het onderzoek met de I-Wall voortkwamen, werd begin dit jaar gepubliceerd in Human Reproduction: als een aanstaande moeder meer dan tien sigaretten per dag rookte na, en zelfs in de weken vóór de bevruchting, liep het embryo na enkele weken zwangerschap al meer dan een dag achter op de gemiddelde groei en ontwikkeling.
‘Mensen denken misschien: een dag, dat is bijna niks, die achterstand halen ze in de loop van de zwangerschap gemakkelijk weer in’, zegt Rousian. ‘Maar dat blijkt niet zo te zijn. Sterker nog: we zagen dat deze baby’s bij de geboorte 93 gram lichter waren dan baby’s zonder rokende moeders. Dat lijkt misschien niet enorm veel, maar vergeet niet dat het roken niet de enige factor is die meespeelt. Wie rookt, heeft vaak ook andere ongezonde gewoontes. Bovendien: het gaat uiteindelijk om meer dan alleen gewicht: de foetus loopt eigenlijk achter in “rijpheid”, in ontwikkeling. Het volume van het hoofd blijft bijvoorbeeld ook achter. En als een kindje een laag geboortegewicht heeft en maar 1900 gram weegt, maakt 100 gram echt een wereld van verschil.’
Wisselwerking
In de afgelopen twee jaar maakte corona de bestaande gezondheidsverschillen in Nederland duidelijk zichtbaar. We weten al langer dat mensen met een lagere maatschappelijke positie gemiddeld zes jaar korter leven dan de mensen met de hoogste opleidingen en inkomens. Bovendien leven deze mensen gemiddeld vijftien jaar korter in goede gezondheid. Ze hebben vaker diabetes, hart- en vaatziekten, COPD en overgewicht. Meer dan twee keer zoveel mensen met een lagere opleiding roken. Het CBS berekende dat mensen onder de 70 met een laag inkomen een vier keer zo grote kans hadden om te overlijden aan corona dan 70-minners uit de hoogste inkomenscategorie.
Tussen gezondheid en maatschappelijke positie bestaat een moeilijk te doorgronden wisselwerking: wie van jongs af aan gezondheidsproblemen heeft, heeft verminderde kansen in het leven. Wie een lager opleidingsniveau heeft of in armoede leeft, krijgt door die omstandigheden eerder gezondheidsklachten. Andersom heeft iemand die in goede gezondheid leeft, meer kans om hoger onderwijs te voltooien en een goede baan te krijgen. Die hogere maatschappelijke positie maakt het weer gemakkelijker om gezond te blijven.
Nu de pandemie in een rustiger fase lijkt te zijn gekomen, is het tijd om van de acute problemen in de zorg uit te zoomen naar structurele kwesties. Hoe moet ons langetermijnbeleid op het gebied van volksgezondheid eruitzien? Hoe gaan we de gezondheidsongelijkheid in de samenleving aanpakken? En welke rol gaat het onderzoek naar de vroegste periode van het leven daarin spelen?
Postcode als indicator
‘Ik zeg altijd: volksgezondheid begint met de gezondheid van pasgeboren kinderen,’ zegt Eric Steegers, hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie van het Erasmus MC. Wie een slechte start maakt, loopt vanaf het begin achter. ‘Want vroeggeboorte en een laag geboortegewicht zijn sterk gerelateerd aan verminderde kansen voor het opgroeiende kind. Kinderen die te vroeg of met een laag geboortegewicht ter wereld komen, hebben later bijvoorbeeld vaker overgewicht. Dat zien we in ons onderzoek al op zesjarige leeftijd gebeuren. Deze kinderen merken nog hun hele leven de gevolgen van hun mindere start.’
In 2001 stapte Steegers over van het Radboud UMC in Nijmegen naar het Erasmus MC in Rotterdam. Het begon hem al snel op te vallen dat hij daar veel vaker dan in Nijmegen te maken kreeg met de drie grote problemen rond de geboorte: babysterfte, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. ‘We hadden daar geen goede getallen over. De cijfers die we hadden, gingen over hoe Nederland het deed ten opzichte van andere landen. Het hele idee dat er binnen Nederland gezondheidsverschillen zouden zijn afhankelijk van de plek waar je wieg staat, was geen thema.’
Steegers liet kaarten maken van Rotterdam, waarop de gevallen van vroeggeboorte, laag geboortegewicht en babysterfte werden ingetekend, ingedeeld per postcodegebied. En de resultaten waren schokkend. De postcodegebieden die rood kleurden op de kaarten, vielen precies samen met de wijken met grote sociaaleconomische achterstanden. Zo was de babysterfte in de wijk Charlois vier keer zo hoog als het gemiddelde in Nederland, en vergelijkbaar met Albanië. Ouders die in armoede leven bleken 50% meer kans te hebben op een kind met een laag geboortegewicht, en 25% meer kans dat de zwangerschap eindigde met een vroeggeboorte. Dat bleek niet alleen te gelden voor Rotterdam, maar voor veel meer grote steden. Soms lag er niet meer dan een weg of spoorlijn tussen wijken met bijvoorbeeld hoge en lage babysterfte. ‘Postcode bleek een belangrijke indicator van gezondheid. Inmiddels vraag ik me af hoe het kan dat we dit ooit niet zagen, maar in 2005 was het echt nieuw.’
Steegers stond in zijn werkkamer in het Erasmus MC, waar het uitzicht over de stad duizelingwekkend is. ‘Ik keek uit over Rotterdam Zuid, en ik dacht: er zijn dus enorme kansenverschillen, afhankelijk van waar je wieg staat. Dat moeten we niet accepteren in zo’n welvarend land. Ik ben het hoofd van de afdeling Verloskunde; ik heb hier een verantwoordelijkheid in. Als we deze kwetsbare zwangere vrouwen echt willen helpen, moet de zorg veel verder gaan dan het medische alleen. Dan moeten we ook het sociale domein erbij betrekken, om de complexe problemen van mensen in deze wijken aan te pakken. Alleen zo kun je die kansenongelijkheid verminderen en iedere baby een goede start geven.’
Van generatie op generatie
Die samenwerking tussen het medische en het sociale domein in de zorg voor aanstaande moeders en hun kinderen, noemt Eric Steegers Sociale Verloskunde. Het is eigenlijk een vorm van preventie die erop gericht is gezondheidsongelijkheid te doorbreken en daarmee problemen in de toekomst te voorkomen. Steegers wist de Rotterdamse wethouder ervan te overtuigen dat er actie moest worden ondernomen op dit dossier. Het kon toch niet zo zijn dat er in de ene wijk van de stad meer baby’s doodgingen dan in de andere?
Dat resulteerde in verschillende programma’s, zoals Klaar voor een Kind, die de zorg moesten ‘ontschotten’: een betere samenwerking tussen medici, verloskundigen, kraamverzorgenden en bijvoorbeeld sociaalwerkers was noodzakelijk. Er werden ‘zorgpaden’ opgesteld, om bij vaker voorkomende problemen zoals hulp bij stoppen met roken, problematische schulden of gebrekkige huisvesting gemakkelijk de weg naar de juiste hulpverlener te vinden. Binnen tien jaar moesten de cijfers in Rotterdam weer rond het gemiddelde liggen.
Die doelstelling werd gehaald. Wat begon met losse projecten, is nu onderdeel van het beleid. Zo is het project Moeders van Rotterdam, waarin de kwetsbaarste vrouwen intensief één op één werden begeleid om hun problemen te ontrafelen, nu onderdeel van het werk van de wijkteams. Het landelijke programma Kansrijke Start, dat uit Rotterdamse projecten voortkwam, werd zelfs opgenomen in het regeerakkoord.
Heel belangrijk, zegt Steegers. ‘Achterstand werkt door, van generatie op generatie. Wil je daar iets aan doen, dan moet je kwetsbare zwangere vrouwen intensief begeleiden. We zijn niet alleen met de huidige en de komende generatie bezig, maar ook met de generaties daarna.’
Preconceptiegezondheid
In de onderzoekskamer van de I-Wall verschijnt weer een embryo, dit keer zo’n twaalf weken oud. Anton Koning selecteerde een beeld, Melek Rousian wist niet wat ze te zien zou krijgen. Ze kijkt geconcentreerd naar het hologram, dat met twaalf weken al veel meer de verhoudingen van een baby heeft gekregen. Ze ziet het eigenlijk meteen. Het rode laserlampje stokt onderaan de ruggengraat, vlak boven de billen. Daar is een wit bolletje te zien. Dat is heel slecht nieuws. ‘Een open rug.’
De kans op een open ruggetje (spina bifida) kan aanzienlijk verminderd worden als de aanstaande moeder foliumzuur slikt – liefst al enkele weken voor de bevruchting. Maar hoewel dat al langer bekend is, weet nog lang niet iedere zwangere ervan. Rousian: ‘De fertiliteitspatiënten die aan ons onderzoek meedoen slikken bijna allemaal foliumzuur. Van de mensen die spontaan zwanger worden en die we in het kader van de Predict Studie bij ons op de poli zien, is het ongeveer 70%. Maar bij vrouwen met een lagere sociaal-economische status is het maar 30 tot 40%. Toen we de eerste onderzoeksresultaten boekten met de I-Wall, hebben we gedacht: deze techniek is prachtig voor onderzoek en publicaties, maar wat gaan we ermee doen? De kennis die we opdoen, moeten we met patiënten delen. De meeste mensen stoppen bijvoorbeeld met roken zodra ze een positieve zwangerschapstest hebben. Maar als wij weten dat roken in de vroege zwangerschap en zelfs al rond de conceptie zo’n invloed heeft, dan moet onze boodschap zijn: als je van plan bent zwanger te worden, dan moet je nu alvast stoppen met roken. En je moet nu alvast foliumzuur gaan slikken.’
Eric Steegers beaamt dat. Vrouwen komen nu pas bij de verloskundige of gynaecoloog tegen het einde van het eerste trimester, meestal als ze tussen de acht en twaalf weken zwanger zijn. ‘De clou is dat die zorg dus veel vroeger zou moeten beginnen,’ zegt Steegers. ‘Liefst zelfs voorafgaand aan de zwangerschap. Anders ben je te laat. We moeten ons echt gaan richten op preconceptiegezondheid: de gezondheid en leefstijl van aanstaande ouders. Slikken ze medicijnen? Wat komt er in de familie voor? Welke leefstijlaanpassingen zijn er nog mogelijk?’
Gezond Zwanger
Councellor Sofie van Zundert kijkt in haar agenda. Het spreekuur Gezond Zwanger van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie zit vandaag helemaal vol. Gezond Zwanger is een programma voor leefstijlzorg, ontwikkeld onder leiding van professor Régine Steegers-Theunissen, naar aanleiding van de studies naar leefstijl en de vroege zwangerschap. Voor deelnemers aan die studies is Gezond Zwanger nu een vast onderdeel van het zorgtraject. Ze krijgen hier eenmalig leefstijladvies en zo’n vijf maanden lang toegang tot het digitale coachingsprogramma SlimmerZwanger, dat hen iedere week gepersonaliseerde tips geeft over een gezonde zwangerschap.
Achter de naam van patiënt Marije – in verband met de privacy is dat niet haar echte naam – verschijnt een groen bolletje: ze zit in de online wachtkamer voor een digitaal consult. In haar geval is het onderdeel van een ivf-traject. Haar partner heeft zich na een eerdere relatie laten steriliseren. Nu het stel toch ook samen een kindje wil, heeft hij een hersteloperatie laten uitvoeren. De kwaliteit van zijn zaadcellen blijkt niet hoog, waardoor de kans op een natuurlijke zwangerschap heel klein is.
‘Goedemorgen,’ zegt promovenda Van Zundert tegen de jonge vrouw die in beeld verschijnt. Ze stelt zich voor, en loopt meteen wat vragen door over Marijes leefstijl.
‘Roken jullie?’
‘Nee. Mijn vriend heeft nooit gerookt en ik ben nu twee jaar gestopt.’
‘Hoeveel koffie drink je?’
‘Nul. Ik lust ’t niet. Ik neem eerder een theetje. Ik was altijd meer van de Fanta en de Cassis maar ik ben nu wel overgestapt naar de zero-varianten. Twee of drie blikjes per dag, probeer ik nu.’
Marije vertelt dat ze binnenkort het sporten weer wil oppakken, om nog net twee kilo af te vallen. Ze probeert volkorenproducten te eten en genoeg groenten en fruit binnen te krijgen. ‘Mijn vriend neemt altijd wat mee van de markt: een aardbeitje, banaantjes, dat soort dingen.’
‘Ik denk dat jullie heel goed bezig zijn’, zegt Van Zundert. ‘Ik raad je aan om nu alvast te beginnen met foliumzuur en vitamine D. Verder heb ik een lijstje voor je van vissoorten die je beter niet meer kunt eten omdat ze dioxine en zware metalen bevatten. Rauwe vis en rauw vlees kun je beter laten staan. En het is heel goed als je het bewegen weer kunt oppakken.’
Als het gesprek is afgelopen, zegt Van Zundert: ‘In haar geval weet je niet of het kort of lang zal duren voor ze zwanger is, maar het kan nooit kwaad om je leefstijl alvast te veranderen. Zij is al jaren bezig om zwanger te worden en ze slikte geen foliumzuur. Dat zien we nog verbazingwekkend vaak.’ Ze schrijft een kort verslagje, en zegt dan: ‘Jammer dat haar man er niet bij was. Veel mensen weten niet dat ook de gezondheid van de partner erg belangrijk is voor een gezonde zwangerschap. Als ik bijvoorbeeld hoor dat de man rookt, maak ik nog eens een aparte afspraak met hem om dat te bespreken. Het is goed om er in deze fase al over na te denken: zijn er nog veranderingen mogelijk? Mensen willen alles doen voor hun kinderen. En dat is niet alleen later in het leven belangrijk, maar juist in het begin.’
Dit is de eerste aflevering van een serie waarin Brechtje Keulen onderzoekt hoe kansenongelijkheid zich al vanaf de eerste dag van een nieuw leven manifesteert. Dit artikel kwam mede tot stand dankzij een bijdrage van het Steunfonds Freelance Journalisten